○国立大学法人東京科学大学における医療安全に係る内部通報に関する規程
令和7年7月4日
規程第74号
国立大学法人東京科学大学理事長
(趣旨)
第1条 この規程は、医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号)第15条の4第4号の規定に基づき、国立大学法人東京科学大学(以下「大学」という。)における医療安全管理の適正な実施に疑義が生じた場合等の情報提供(以下「内部通報」という。)の取扱いに関し必要な事項を定めるものとする。
(医療安全通報窓口の設置等)
第2条 大学に、内部通報に対応するため、医療安全通報窓口(以下「通報窓口」という。)を設置する。
2 大学における通報窓口は、総務企画部湯島総務課に置き、その事務を処理する。
3 通報窓口で提供を受ける情報の範囲は、内部通報をする者が医療安全管理の適正な実施に疑義が生じたと認識した事案とし、東京科学大学病院(以下「病院」という。)の業務に関するものに限るものとする。
(通報総括責任者等)
第3条 大学に通報総括責任者(以下「総括責任者」という。)を置き、医療を担当する理事をもって充てる。
2 総括責任者は、内部通報の処理及び内部通報者の保護等に関する事務を総括する。
3 大学に副通報総括責任者(以下「副総括責任者」という。)を置き、病院長をもって充てる。
4 副総括責任者は、総括責任者を補佐する。
(内部通報の方法等)
第4条 内部通報は、通報窓口において、書面、電話及び電子メールにより受け付けるものとする。
2 内部通報は、原則として実名によるものとするが、匿名によるものも受け付ける。
3 内部通報に係る書面受付箱の設置場所、電話番号及び電子メールアドレス並びにこの規程については、インターネットの利用その他の方法により学内周知を行わなければならない。
(内部通報の受付等)
第5条 通報窓口を担当する者(以下「窓口職員」という。)は、内部通報を受けたときは速やかに理事長に報告するものとする。
2 窓口職員以外の職員が内部通報を受けたときは、速やかに通報窓口に連絡し、又は当該内部通報を行った者(以下「内部通報者」という。)に対し通報窓口に内部通報をするように助言しなければならない。
2 被通報者(内部通報に係る事案の当事者として内部通報された者をいう。以下同じ。)が総括責任者の場合は、理事長は、総括責任者の職務を理事長が指名する者に代行させる。
4 被通報者が副総括責任者の場合は、総括責任者は、副総括責任者の職務を総括責任者が指名する者に代行させる。
5 副総括責任者は、第3項の規定により受理を可とし及び調査の実施を要する旨の通知を受けたときは、調査について次のいずれの方法により実施するかを判断する。
一 病院医療安全管理部(以下「医療安全管理部」という。)による病院内部における調査
二 第8条の規定により理事長が設置する内部通報処理委員会による調査
(受理の可否及び調査実施の通知)
第7条 大学は、内部通報の受理の可否及び調査の実施の有無について、速やかに当該内部通報者に通知するものとし、受理を否とした場合又は調査を実施しないとした場合にはその理由を付すものとする。
(内部通報処理委員会)
第8条 理事長は、副総括責任者が調査について第6条第5項第2号に規定する方法により実施すると判断した場合には、内部通報処理委員会(以下「委員会」という。)を設置するものとする。
(委員会の構成)
第9条 委員会は、理事長の指名する委員をもって構成する。
2 委員の任期は、当該内部通報に関する事案の処理が終了するまでとする。
3 委員会に委員長を置き、委員のうちから理事長が指名する者をもって充てる。
4 委員長は、会議を主宰し、調査の実施責任者となるものとする。
5 委員会が必要と認めた場合は、構成員以外の者の出席を求め、その意見を聴くことができる。
(調査)
第10条 医療安全管理部又は委員会は、当該内部通報について速やかに調査を行うものとする。
2 調査は、調査対象者等に対し、関係資料の提出、事実の証明、報告その他必要な調査協力を求めることにより実施する。
3 調査は、事実に基づき公正不偏に実施しなければならない。
(調査への協力義務)
第11条 調査対象者等は、前条第2項の規定により調査協力を求められたときは、正当な理由なくこれを拒否することができない。
(調査の配慮義務等)
第12条 調査の実施に当たっては、内部通報者の特定(他の情報との照合による特定を含む。)ができないよう、又は内部通報者、被通報者及び調査に協力した者等の秘密、信用、名誉及びプライバシー等を侵害することのないよう調査方法等に十分配慮しなければならない。
2 大学は、必要に応じて調査の進捗状況を内部通報者に適宜通知するものとする。
(調査結果の報告)
第13条 医療安全管理部又は委員会は、調査の結果を副総括責任者に報告するものとする。
2 副総括責任者は、調査の結果を理事長及び総括責任者に報告するものとする。
(是正措置等)
第14条 副総括責任者は、調査の結果、必要があると認めるときは、速やかに是正及び再発防止のために必要な措置(以下「是正措置等」という。)を講じなければならない。
2 副総括責任者は、前項の是正措置等を講じるに当たり、必要に応じて、医療安全管理部又は委員会に意見を求めることができる。
3 副総括責任者は、第1項の規定により是正措置等を講じたときは、当該是正措置等の内容、是正結果等を理事長及び総括責任者に報告するものとする。
(通知)
第15条 大学は、調査結果及び是正措置等を講じた場合はその内容を、遅滞なく当該内部通報者に通知しなければならない。ただし、匿名による内部通報については、この限りでない。
2 大学は、前項の通知を行うときは、被通報者又は当該調査に協力した者等の信用、名誉及びプライバシー等に配慮しなければならない。
(内部通報者の保護)
第16条 大学は、内部通報をしたことを理由として、当該内部通報者に対し、解雇(派遣契約その他の契約等に基づき大学の業務に従事する者にあっては、当該契約の解除)その他いかなる不利益な取扱いも行ってはならない。
2 大学は、内部通報をしたことを理由として、当該内部通報者に対し、不利益な取扱いや嫌がらせ等が行われることのないよう適切な措置を講じなければならない。
(不正を目的とする通報の禁止)
第17条 内部通報者は、虚偽の内部通報や、他人を誹謗中傷する内部通報その他の不正を目的とする内部通報を行ってはならない。
(秘密保持、範囲外共有の防止)
第18条 この規程に定める業務に携わる者は、法令に基づく場合等の正当な理由がない限り、当該業務に関する情報について秘密を保持しなければならず、目的外に使用してはならない。当該業務に携わる者でなくなった後も同様とする。
2 内部通報者を特定させる事項については、必要最小限の範囲を超えて共有しないものとする。ただし、当該者の承諾がある場合は、この限りではない。
3 内部通報者を特定した上でなければ必要性の高い調査が実施できない等のやむを得ない場合を除き、当該者の探索を行ってはならない。
(庶務)
第19条 この規程に関する庶務は、病院事務部病院総務課において処理する。ただし、通報窓口及び内部通報の受付に係るものについては、総務企画部湯島総務課において処理する。
(実施規定)
第20条 この規程に定めるもののほか、この規程の実施に関し必要な事項は、別に定める。
附則
1 この規程は、令和7年7月4日から施行し、次項の規定を除き、令和6年10月1日から適用する。
2 国立大学法人東京医科歯科大学病院における医療安全に関する内部通報窓口の設置にする要項(平成28年9月21日制定)は、廃止する。